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실손보험 청구 전, 꼭 알아야 할 오해와 진실
실무자가 말하는 ‘불필요한 거절’을 막는 체크리스트
실손보험 청구, 어렵지 않다고 생각하시죠?
하지만 사소한 실수 하나로 청구가 반려되거나
보험금이 삭감되는 경우가 의외로 많습니다.
이번 글에서는
청구 전에 꼭 짚어야 할 오해와 팩트를 정리합니다.
❌ “영수증만 있으면 청구 가능하다?”
→ 진료기록 확인 없이 단순 영수증만 제출 시 ‘거절’될 수 있습니다.
질병명·치료내용이 포함된 진료비 세부내역서가 반드시 필요합니다.
❌ “건강검진도 보험금 청구된다?”
→ 실손보험은 ‘치료 목적’의 진료만 보장합니다.
건강검진, 예방접종, 미용 목적 시술 등은 보장 제외입니다.
❌ “동네 의원이니까 검사목적 안 써도 되겠지?”
→ 병원 규모와 관계없이 검사 사유는 필수입니다.
예: 감기 진료 중 시행된 X-ray, 복부초음파 등
→ 진료기록에 “심한 기침 및 흉통으로 흉부촬영 시행함” 등의
증상-검사 연결 문장이 있으면 보험사 심사 통과 확률↑
❌ “처방약 없으면 약값 청구 못한다?”
→ 비처방 약이라도 진료 후 의사가 추천한 약이라면 청구 가능한 경우도 있음.
약국 영수증에 약명과 구매 사유가 표기된 경우 참고 자료로 사용 가능
❌ “치료 다 끝난 후 한 번에 청구해야 한다?”
→ 치료가 장기화되거나 중단되면 청구가 어려워질 수 있음
1개월 단위로 나눠서 청구하는 것이 원칙입니다.
📝 실무자가 정리한 사전 체크리스트
| 항목 | 체크 |
|---|---|
| 진단명·증상 포함된 진료기록 확보 | ✅ |
| 진료비 세부내역서 영수증과 함께 준비 | ✅ |
| 검사 사유가 진료기록에 명시되어 있는지 확인 | ✅ |
| 치료 목적의 진료인지 확인 | ✅ |
| 가능하면 1개월 내에 정기 청구 | ✅ |
결론: 청구 전에 미리 점검하면 결과가 달라집니다
보험금 청구는
"제출된 자료로만 판단되는 구조"입니다.
그렇기에,
단순 영수증보다 중요한 건 ‘내용의 구조화’입니다.
이번 체크리스트를 바탕으로
보완 요청과 거절을 사전에 예방해보세요.
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